Сравнение психодинамической и юнгианской психотерапии с КПТ и медикаментозным лечением.
Марк Уинборн, PhD, обладатель Национального сертификата психоаналитика
Введение: В последние годы стали значительно активнее обсуждаться и рекламироваться преимущества медикаментозной и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), как экономически эффективного подхода к лечению эмоциональных проблем и различных форм психических расстройств. Кроме того, авторы, которые выступают за использование «экономически эффективных» методов лечения, часто называют психодинамическое лечение устаревшим, неэффективным и затратным. Однако распространяемая среди населения информация не дает точного представления ни об эффективности медикаментозного лечения, ни об эффективности КПТ, а также не приводит достоверных данных о доступных исследованиях в области психодинамической и юнгианской психотерапии, подтверждающих их надежность, современность, клиническую и экономическую эффективность. Психофармацевтическая промышленность и страховые компании финансово заинтересованы в искажении научных результатов исследования этих методов лечения. В этой небольшой аналитической статье мы рассмотрим имеющуюся научную литературу, посвященную медикаментозным вмешательствам, КПТ, психодинамической и юнгианской психотерапии.
Широкомасштабные исследования эффективности лечения:
В масштабном обзоре метаанализов (статистический метод объединения нескольких исследований для создания более крупного предметного кластера) Шедлер (Shedler, 2010) смог сравнить «величину эффекта» медикаментозных методов лечения депрессии, КПТ и других поведенческих и психодинамических методов лечения на основании данных тысяч пациентов и десятков исследований. Величина эффекта представляет собой статистический метод сравнения результатов исследований, в которых используются различные проекты исследования и инструменты оценки результатов. Как правило, величина эффекта 0,50 считается хорошей, а 1,0 — превосходной.
Результаты лечения - Величина эффекта:
• Антидепрессанты (74 исследования) 0,31
• Когнитивно-поведенческая терапия (33 исследования) 0,68
• Психодинамическое лечение — общие симптомы (12 исследований) 0,97
• Психодинамическое лечение — расстройства личности (14 исследований) 1,46
• Психодинамическое лечение — комплексные расстройства (7 исследований) 1,80
Величина эффекта антидепрессантов 0,31 точно отображает статистически значимый эффект от приема антидепрессивных средств. Однако мы также видим, что он на самом деле намного меньше, чем у КПТ или психодинамической психотерапии. Аналогичным образом, общая величина лечебного эффекта психодинамической психотерапии значительно превышает эффект КПТ и медикаментозного лечения. Также приведенная выше таблица демонстрирует, что лечебный эффект психодинамической психотерапии оказывается еще больше, если исследуемая группа пациентов имеет более серьезные психологические проблемы, такие как диагностированное комплексное расстройство или расстройство личности (т. е. диагноз, подразумевающий несколько категорий нарушений).
Эффект от лечения по завершении лечения:
Тем не менее, эффективность (и бюджетность) какого-либо лечения нельзя оценивать по масштабу изменений в конце исследования. При использовании КПТ и/или антидепрессантов лечебный эффект начинает снижаться почти сразу после окончания лечения. Во время рецидива пациент возвращается к состоянию, которое было у него до начала лечения, в среднем за 3,6 месяца; при сочетании КПТ и медикаментозного лечения приблизительно в 71 % случаев происходит тотальный рецидив (см. Rush et. al., 2006). В то же время некоторые исследования показывают, что лечебный эффект психодинамической психотерапии с течением времени не ослабевает. Более того, со временем он становится больше. Иными словами, психодинамическая терапия не только вызывает кратковременное облегчение симптомов, но и приводит к позитивным изменениям в психологической структуре пациента. Рост эффекта после лечения представлен ниже:
Величина эффекта
• Психодинамика после лечения (9 месяцев) 1,51 – 2,21 (в зависимости от диагностической группы — см. Abbass et. al., 2006)
Очевидно, величина эффекта психодинамических методов лечения в различных группах пациентов продолжает расти в течение 9 месяцев наблюдения после окончания лечения (средний рост величины эффекта составляет 0,65), а не резко снижается, как это происходит в случае с КПТ и медикаментозными вмешательствами. Лечебный эффект психодинамической терапии продолжает увеличиваться достаточно долго после завершения лечения:
• Ляйхсенринг и др. (Leichsenring et.al, 2013) в своем исследовании продемонстрировали возрастание величины эффекта с 1,03 в конце лечения до 1,25 через 23 месяца.
• Исследование де Маат и др. (de Maat et. al., 2009) показало, что эффект психодинамического лечения увеличился еще на 0,22 для групп пациентов с симптомами легкой и средней степени тяжести за 3,2 года. То же самое исследование показало, что у пациентов с тяжелыми расстройствами личности этот эффект увеличился еще на 0,08 за 5 лет.
• В другом исследовании (Bateman & Fonagy, 2008) изучалось воздействие интенсивного психодинамического лечения (на базе частичной госпитализации) на группу пациентов с пограничным расстройством личности (очень сложное для лечения состояние). Через 18 месяцев после окончания лечения у 57% пациентов больше не наблюдалось признаков пограничного расстройства личности, что выгодно отличает их от контрольной группы данного исследования, в которой через 18 месяцев после лечения у 13% пациентов исчезли признаки пограничного расстройства личности. Контрольная группа получала «стандартное лечение», состоящее из медикаментозного лечения и КПТ. Однако самым неожиданным результатом стало то, что спустя 8 лет после окончания лечения у 87% пациентов из группы, проходившей психодинамическое лечение, не обнаружилось признаков пограничного расстройства, в то время как в контрольной группе процент улучшения остался неизменным — 13%.
Выводы Шедлера согласуются с данными более позднего метаанализа рандомизированных контролируемых исследований психодинамической психотерапии, проведенного Тауном и др. (Town et. al., 2012). В общей сложности он включает 1615 пациентов и 46 независимых способов лечения. Разница между состоянием пациента до и после лечения с учетом всех исследований (46 способов лечения), просуммированных для получения общего результата, оказалась большой (величина эффекта 1,01); также наблюдалось дальнейшее улучшение (дополнительное увеличение эффекта на 0,18) после окончания лечения согласно средним показателям в течение 12,8 месяцев наблюдения. Эти исследования показывают, что после завершения психодинамического лечения положительный эффект со временем последовательно возрастает и что он становится более выраженным по мере увеличения тяжести и сложности симптомов пациента. Повышенная эффективность лечения и значительно сниженная вероятность рецидива по сравнению с КПТ и медикаментозным лечением должны учитываться при оценке экономической эффективности различных видов лечения.
Исследования юнгианской психотерапии:
В отличие от исследований, где оценивается психодинамическая психотерапия в целом, в юнгианской психотерапии не существует рандомизированных контролируемых исследований. Однако несколько тщательно спланированных исследовательских проектов все же были реализованы в Германии, Швейцарии и Институте К. Г. Юнга в Сан-Франциско. В основе некоторых из них лежала вероятностная модель: пациенты не были случайными, но за их показателями следили на протяжении всего анализа, а также оценивали их уровень нарушений и функционирования до и после лечения. В остальных исследованиях использовалась ретроспективная модель, которая фиксировала оценку результатов лечения пациентом и аналитиком и задействовала такие внешние показатели, как учет дней больничного отпуска, количества обращений за первичной медицинской помощью и использования рецептурных лекарств. В этих исследованиях выборка исчисляется сотнями реальных случаев, а не тысячами вероятных, как в случае метаанализами психоаналитических методов лечения. Рёслер (Roesler, 2013) проанализировал все имеющиеся результаты исследований, посвященных юнгианской психотерапии, и на их основании сделал следующие выводы: «...теперь эффективность юнгианской психотерапии доказана эмпирически на основе вышеупомянутых исследований; то же самое можно сказать и об экономической эффективности. Поскольку в основе большинства исследований лежит натуралистическая исследовательская модель, мы можем предположить, что они объективно отображают эффект юнгианской психотерапии в повседневной практике. Все исследования свидетельствуют о положительном влиянии на симптоматику, самочувствие, межличностные проблемы, изменении структуры личности, сокращении случаев использования медицинских услуг и изменении в повседневной жизни при лечении самых разнообразных расстройств; величина эффекта при этом оценивается как хорошая или превосходная. Все эти эффекты стабильны и присутствуют в дальнейших наблюдениях сроком до шести лет, проводимых после окончания терапии. В период между окончанием терапии и последующими наблюдениями происходят еще более позитивные изменения. Юнгианская психотерапия — это очень экономичная по времени и финансовым затратам форма психодинамической психотерапии, включающая в себя в среднем всего 90 сеансов. Во всех исследованиях был реализован высокий методологический стандарт с объективными показателями, учетом различных исследовательских точек зрения (пациент, терапевт, исследователь) и контролем расхождений. После обзора всех исследований можно с уверенностью сделать следующее заключение об эффективности юнгианской психотерапии: все результаты обладают одной и той же тенденцией, несмотря на то, что пациенты были разные и применялись разнообразные методологии» (стр. 572).
Дальнейшее изучение КПТ:
В ряде случаев, когда КПТ масштабно внедрялась в качестве предпочтительного метода лечения в рамках государственных программ Шотландии и Швеции, исследователи не выявили заметного положительного эффекта в долгосрочной перспективе. При последующей оценке (см. Durham et. al., 2005) участников 10 крупномасштабных исследований КПТ, проведенных Национальной службой здравоохранения Шотландии, был сделан вывод: «Положительные эффекты КПТ, зафиксированные во время первоначальных испытаний, в долгосрочной перспективе значительно уменьшились. Не обнаружено доказательств зависимости длительности эффектов КПТ от интенсивности терапии. Анализ экономической эффективности не выявил преимуществ КПТ в сравнении с другими методами лечения». Аналогично, в 2008–2012 годах в Швеции в качестве предпочтительного психологического лечения по всей стране применялась КПТ. Шведское правительство инвестировало более одного миллиарда шведских крон (приблизительно 500 миллионов долларов США) в ходе реализации программы для 40 000–50 000 человек, проходящих КПТ, в каждом году программы. Каролинский институт (медицинский университет) представил оценку программы в двух исследованиях. Резюме исследовательской группы было следующим: «Широкое распространение метода [КПТ] не оказало никакого влияния на итог лечения для людей, страдающих депрессией и тревогой» (см. Miller, 2012).
Частота сеансов и продолжительность лечения:
Тенденция некоторых видов терапии к учащению сеансов (более одного раза в неделю) и более длительной общей продолжительности также является поводом для критики психодинамической терапии. Однако существуют данные о дополнительной эффективности психодинамической терапии в случаях, когда увеличивается частота сеансов и продолжительность лечения. Фридман и др. (Freedman et al, 1999) провели исследование, посвященное эффективности психотерапии, в котором фактор частоты рассматривался как один из переменных факторов в лечении. Они обнаружили, что существует статистически значимый прирост эффективности лечения в зависимости от того, один, два или три раза в неделю проводятся сеансы. Частота связана со специфическим симптоматическим облегчением и удовлетворением от полученного лечения. Кроме того, существует тесная взаимосвязь между частотой и продолжительностью лечения и общей эффективностью лечения. Авторы также отмечают, что исследования в Скандинавии и Англии показали, что повышенная частота сеансов «оказывает устойчивое и даже долгосрочное воздействие на психическое здоровье пациентов» (стр. 769). Стокгольмское исследование (Sandell et al., 2000) основано на наблюдении за 400 пациентами в течение трех лет. Две группы 3-4 раза в неделю посещали сеансы психоанализа или 1-2 раза в неделю получали психоаналитически ориентированную терапию. Несмотря на то, что в обеих группах наблюдалось значительное улучшение, продолжительность лечения и частота сеансов положительно коррелировали с долгосрочным клиническим эффектом. В обзорах Ляйхсенринга и др. (Leischsenring et. al. 2004, 2008, 2013) упоминаются данные рандомизированных контролируемых исследований лечения, которые говорят об эффективности как краткосрочной (STPP), так и долгосрочной психодинамической психотерапии (LTPP) при конкретных психических расстройствах. Однако в серии метаанализов было показано, что LTPP эффективнее более коротких форм психотерапии, особенно при сложных психических расстройствах. Данные о соотношении доза-эффект свидетельствуют о том, что для многих пациентов со сложными психическими расстройствами, в том числе хроническими психическими расстройствами и расстройствами личности, кратковременной психотерапии недостаточно. Метаанализ, представленный Ляйхсенрингом, говорит об эффективности долгосрочной психодинамической психотерапии для этих групп пациентов. В обзорах Ляйхсенринг установил, что величина эффекта LTPP на 0.65 больше, чем у STPP.
Заключение:
Эта обзорная статья приводит доказательства в поддержку того, что психодинамическая и юнгианская психотерапия являются эффективными формами лечения, которые фактически более результативны в долгосрочной перспективе, чем лекарства или КПТ. Кроме того, вероятность рецидива у пациента снижается, поскольку успехи в лечении, достигнутые посредством психодинамической и юнгианской психотерапии, более стабильны; по этой причине они значительно выгоднее экономически в долгосрочной перспективе, чем КПТ и медикаментозное лечение, при которых вероятность рецидива остается достаточно высокой.